Journalføring vil sige at gøre sig skriftlige noter om klienten, klientens problemstillinger og terapiforløbet. Journalen kan føres elektronisk eller på papir.
Skal du som psykoterapeut føre journal?
Der stilles ikke noget krav til psykoterapeuter om journalisering i det psykoterapeutiske arbejde, hverken fra myndighederne eller fra Dansk Psykoterapeutforening. Dog er autoriserede sundhedspersoner altid underlagt autorisationslovens og sundhedslovens krav om f.eks. journalføring i deres patientbehandling.
Dansk Psykoterapeutforening anbefaler alle sine medlemmer til at lægge sig op af de krav, der stilles til autoriserede sundhedspersoner vedr. journalisering – se retsinformationssystemets bekendtgørelse her.
For det første vil journalisering være med til at sikre kvaliteten i og anerkendelsen af de danske psykoterapeuters arbejde. For det andet er journalisering et vigtigt redskab i terapiforløbet, idet terapeuten herved kan være velforberedt ved hver samtale, og journalen kan være afgørende i en situation, hvor man skal redegøre for et terapiforløb.
I et evt. samarbejds- eller ansættelsesforhold med offentlige myndigheder, skoler, forsikringsselskaber eller lignende vil der ofte være krav om journalisering og dokumentation. Her er det de pågældende regler der gælder.
Vær opmærksom på, at du, såfremt du skriver journal, vil du altid være omfattet af GDPR-reglerne, også kaldet persondataloven, der kræver samtykke fra klienten.
Klientjournalen kan indeholde:
- Klientens navn
- Kontaktoplysninger
- Årsag til kontakt/problemstilling
- Diagnose
- Resumé af hver enkelt samtale
- Løbende opsummeringer af flere samtaler
- Konkret rådgivning af patienten
Opbevaring og destruktion
Klientjournalen skal opbevares forsvarligt, så det sikres, at uvedkommende ikke får adgang til oplysningerne.
Ved elektroniske journaler bør man sørge for regelmæssig sikkerhedskopiering/backup.
Datatilsynet anbefaler, at man som udgangspunkt destruerer sine klientjournaler, når de ikke længere skal bruges. Vælger man at gemme klientjournaler, skal dette være velbegrundet. Det er vigtigt, at destruktionen af journalen foregår forsvarligt.
Du kan finde yderligere information om beskyttelse af personfølsomme data hos Datatilsynet her
Hvis du er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen kan du læse mere hos Retsinformation her